Приложение N 4. Заявление о зачислении ребёнка в образовательную организацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 18 июля 2014 г. N 166 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
(с изменениями от 30 апреля, 18 июля 2014 г.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ЗАЧИСЛЕНИИ РЕБЁНКА В ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

                                            Руководителю

                                            _____________________________

                                            наименование образовательной

                                                     организации

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                                  Ф.И.О. заявителя

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                            ____________________________,

                                             место жительства гражданина

                                                 контактный телефон:

                                            _____________________________

                                               адрес электронной почты:

                                            _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить ____________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество, дата, место рождения,

                               адрес места жительства ребёнка

_________________________________________________________________________

в________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  наименование образовательной организации

с _________________________________________.

                   Дата

     С Уставом образовательной организации ознакомлен(а) _______________.

     С    лицензией   на   осуществление   образовательной   деятельности

ознакомлен(а)____________________________________________________.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

и    персональных  данных  моего  ребенка  согласно  Федеральному  закону

Российской  Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных"

различными      способами,    в    том    числе    путем    осуществления

автоматизированного  анализа  персональных  данных  без ограничения срока

действия.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме в

любое время.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

Дата ___________/_____________/

       подпись      Ф.И.О.