Приложение N 3. Заявление о подтверждении согласия на участие в мероприятиях по улучшению жилищных условий в рамках федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года"

Приложение N 3
к Положению
о порядке формирования
и утверждения списков, выдачи
свидетельств и социальных выплат
молодым семьям
(молодым специалистам)
- участникам мероприятий по улучшению
жилищных условий в рамках
федеральной целевой программы
"Устойчивое развитие сельских территорий
на 2014 - 2017 годы
и на период до 2020 года"

                               В ________________________________________

                                           (наименование органа

                                          местного самоуправления)

                               от гражданина (-ки) ______________________

                                                          (Ф.И.О.)

                               проживающего (-ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о подтверждении согласия на участие в мероприятиях

           по улучшению жилищных условий в рамках федеральной

             целевой программы "Устойчивое развитие сельских

       территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года"

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

     подтверждаю  свое  намерение  на участие в мероприятиях по улучшению

жилищных    условий    молодых  семей  (молодых  специалистов)  в  рамках

федеральной  целевой  программы  "Устойчивое развитие сельских территорий

на    2014 - 2017 годы    и    на  период  до  2020  года"1  утвержденной

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 15.07.2013 N 598.

     Жилищные условия планирую улучшить путем____________________________

_________________________________________________________________________

     (строительство жилого дома (пристраиваемого жилого помещения),

           приобретение жилого помещения, участие в долевом

         строительстве многоквартирного дома - нужное указать)

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование поселения, в котором гражданин желает

                приобрести (построить) жилое помещение)

     Обстоятельства,    имеющие    значение    для    расчета  размера  и

предоставления  социальной  выплаты,  включения  молодой  семьи (молодого

специалиста) в ту или иную группу очередности ___________________________

_________________________________________________________________________

              (изменились, не изменились - нужное указать)

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Об    изменении   обстоятельств,  имеющих  значение  для  расчета  и

предоставления социальной выплаты, свидетельствуют следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________;

                        (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

дети: __________________________________________________________________;

                  (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

________________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

________________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

________________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

иные члены семьи:

________________________________________________________________________;

               (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

________________________________________________________________________;

               (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

________________________________________________________________________;

               (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)

Приложения:

     2) ________________________________________________________________;

                    (наименование документа и его реквизиты)

     3) ________________________________________________________________;

                    (наименование документа и его реквизиты)

     4) ________________________________________________________________;

                    (наименование документа и его реквизиты)

     5) ________________________________________________________________.

                    (наименование документа и его реквизиты)

Совершеннолетние члены семьи:

     1) ________________________________________ _______________________;

                    (Ф.И.О., подпись)                    (дата)

     2) ________________________________________ _______________________;

                    (Ф.И.О., подпись)                    (дата)

     3) ________________________________________ _______________________;

                    (Ф.И.О., подпись)                    (дата)

     4) ________________________________________ _______________________.

                    (Ф.И.О., подпись)                    (дата)