Приложение N 1. Направление для помещения под надзор ребенка в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1
к Порядку
выдачи направлений
для помещения под надзор
детей в организации для
детей-сирот и детей,
оставшихся без
попечения родителей

                                 Бланк

        отдела (сектора), межрайонного отдела (сектора) по опеке,

                   попечительству и охране прав детства

          Департамента социального развития Тюменской области

                              Направление

           для помещения под надзор ребенка в организацию

          для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                           родителей, N _____

     Выдано _____________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для помещения под надзор в ______________________________________________

                                      (наименование организации)

юридический адрес организации: __________________________________________

Адрес постоянного места жительства: _____________________________________

Класс (для обучающихся): ________________________________________________

     Заключение психолого-медико-педагогической комиссии:

_________________________________________________________________________

     Сведения о родителях (законных представителях):

мать: ___________________________________________________________________

        (Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты

                                   документа)

отец: ___________________________________________________________________

         (Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты

                                  документа)

Дата выдачи:

Уполномоченное должностное

лицо отдела (сектора),

межрайонного отдела (сектора)

по опеке, попечительству

и охране прав детства

Департамента социального развития

Тюменской области                        Подпись      Расшифровка подписи

                                  М.П.