Приложение 3. Акт обследования объектов улично-дорожной сети

Приложение 3
к Порядку
ранжирования автомобильных дорог
общего пользования местного
значения города Тюмени, объектов
улично-дорожной сети, расположенных
на территории города Тюмени

                                  Акт

               обследования объектов улично-дорожной сети

от "___"__________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                      (адресное описание, участок)

Уполномоченные специалисты:

_________________________________________________________________________

                (должность)                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                (должность)                    (Ф.И.О.)

в результате визуального и инструментального обследования установили:

     Предъявленный к осмотру объект улично-дорожной сети имеет  следующие

основные показатели:

N п/п	Основные показатели объекта улично-дорожной сети	Значения основных показателей объекта улично-дорожной сети
1	Категория
2	Протяженность
4	Ширина проезжей части
5	Количество полос движения
6	Наличие элементов водоотвода
7	Наличие элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения

     В ходе комиссионного  обследования  установлены  следующие  значения

параметров технического состояния объекта улично-дорожной сети:

N п/п	Параметры технического состояния объекта улично-дорожной сети, определяющие степень соответствия нормативным требованиям параметров и характеристик объекта улично-дорожной сети, изменяющихся в процессе его эксплуатации	Оценка технического и эксплуатационного состояния* (отметить соответствующую)
1	2	3
1	Состояние проезжей части объектов улично-дорожной сети		не требуется ремонт
			хорошее состояние (просадки и выбоины не более 10% поверхности)
			удовлетворительное состояние (просадки и выбоины от 10% до 50%)
			неудовлетворительное состояние (просадки и выбоины более 50%)
2	Состояние наружного освещения:		удовлетворительное
			неудовлетворительное
			наружное освещение отсутствует
3	Состояние системы водоотвода:		имеется, водоотвод обеспечен
			имеется, водоотвод не обеспечен
			отсутствует
4	Состояние пешеходных тротуаров:		не требуется ремонт
			удовлетворительное (просадки и выбоины не более 30% поверхности)
			неудовлетворительное (просадки и выбоины более 30% поверхности)
			пешеходные тротуары отсутствуют

* - производится в соответствии с национальными стандартами и отраслевыми

нормами

     Заключение:    в    результате        обследования      технического

и эксплуатационного состояния объекта улично-дорожной сети

____________________________________

    (адресное описание, участок)

установлено,  что  на  указанном  объекте  улично-дорожной  сети  имеется

(отсутствует) потребность в проведении работ по капитальному ремонту.

Уполномоченные специалисты:

_____________________ _____________ _____________

        ФИО              подпись        дата

_____________________ _____________ _____________

        ФИО              подпись        дата