Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к положению
о порядке оказания
материальной помощи
гражданам Нижнетавдинского
муниципального района,
находящимся в трудной
жизненной ситуации

                                   В администрацию

                                   Нижнетавдинского муниципального района

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

_________________________________________ N _____________ серия ________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу предоставить социальную выплату для _______________________________

________________________________________________________________________,

                   (указать назначение расходов)

т.к.   нахожусь  в  трудной   жизненной   ситуации,   которую   не   могу

преодолеть самостоятельно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать факт трудной жизненной ситуации,

                 являющийся основанием для обращения)

     Социальную выплату прошу перечислить на лицевой счет в

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

     Я  предупрежден  об ответственности за достоверность предоставленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     В  течение  _________________________  с  момента получения денежных

средств,  но  не  позднее  6 месяцев с момента использования материальной

помощи,  обязуюсь  представить  в отдел бухгалтерского учета и отчетности

администрации  Нижнетавдинского  муниципального  района (с. Нижняя Тавда,

ул. Калинина,  д. 54,  каб. 203) отчет о расходовании полученных денежных

средств  (в  виде  договоров,  товарных  и кассовых чеков на расходование

денежных средств, повторного акта обследования службы социальной защиты).

     Обязуюсь  произвести возврат на единый счет бюджета Нижнетавдинского

муниципального    района   полученные  денежные  средства  в  случаях  их

нецелевого  использования  и  (или)  непредставления  в  указанные  сроки

отчета,    подтверждающего   целевое  использование  полученных  денежных

средств.

"___" _________ 20__ г.                                 ________________