Приложение 5. Справка об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2015 г. N 4-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
25 июня 2015 г.)

                            Справка N ______

                        об отказе в направлении

                    на медико-социальную экспертизу

      ____________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество гражданина)

Адрес по месту регистрации ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _________ N _________, выдан "___" ____________ _____ года

_________________________________________________________________________

В связи _________________________________________________________________

                           (указать причину отказа)

Вам/представляемому Вами гражданину _____________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

отказано  органом  социальной  защиты  населения в направлении на медико-

социальную экспертизу.

Руководитель управления

социальной защиты населения _______________ _____________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

"____" _____________ 20___ года