Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 12 августа 2015 г. N 8-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по предоставлению социальной
поддержки в виде
пособия на ребенка
(с изменениями от 5 июля 2013 г.,
29 января 2014 г., 12 августа 2015 г.)

                             В управление

                      социальной защиты населения

                      ___________________________

                       (указывается город, район)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.) для получения пособия на ребенка _____

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность, _______________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (заполняется при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

 Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я и (или)

второй родитель (усыновитель) имели место жительства в другом субъекте

Российской Федерации (нужное подчеркнуть):

- нет;

- да. Проживали в _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование субъекта РФ, муниципального образования)

Телефон ___________________, электронный адрес __________________________

Прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

- пособие на ребенка;

- на ребенка одинокой матери;

- на ребенка военнослужащего срочной службы _____________________________

________________________________________________________________________;

   (указать место службы или наименование и местонахождение военной

профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                    организации высшего образования)

- на  ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются от уплаты

алиментов ______________________________________________________________;

              (указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов)

_________________________________________________________________________

(указать наименование и местонахождение общеобразовательной организации,

                  если ребенок достиг возраста 16 лет)

Сведения   о  составе  семьи (указываются совместно проживающие и ведущие

совместное  хозяйство  несовершеннолетние  дети, совершеннолетние дети до

достижения  ими  23  лет,  обучающиеся  в образовательных организациях по

очной  форме  обучения, и их родители (усыновители). Родители ребенка, на

которого  назначается  пособие, состоящие в браке, указываются независимо

от раздельного или совместного проживания):

Ф.И.О. членов семьи*(1)	Дата рождения	Степень родства

     *(1)    В   отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,  в  отношении супруга (супруги) указывается наименование органа,

выдавшего  свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются  в

случае,    если    свидетельство    о   рождении  (усыновлении)  ребенка,

свидетельство о заключении брака заявителем не представляются).

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с ___________

по ________________________ (за двенадцать последних календарных месяцев,

предшествующих месяцу подачи заявления):

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма*(2) полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты*(3) (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы

     *(2)    Сумма    дохода    указывается    в  случае  отсутствия  его

документального подтверждения.

     *(3)  В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3

указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

     Заявляю,        что     в    период    с    __________________    по

________________________  я  не  имел  (не  имела)  доходов  по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -  осуществление  ухода  за  проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю,  что в период с _________________ по ______________________

второй  родитель  (усыновитель)  не  имел (не имела) доходов по следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     -    осуществление  ухода  за  проживающими  с  ним  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте  от  трех  лет до поступления в первый класс общеобразовательной

организации  при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     -  нахождение  второго родителя (усыновителя) в розыске на период до

признания   его  в  установленном  порядке  безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, мной, членами моей

семьи (нужное подчеркнуть):

     а)  недвижимое  имущество  и транспортные средства не приобретались,

оплата    обучения  на  платной  основе  в  организациях,  осуществляющих

образовательную деятельность, не производилась;

     б) приобретено:

     недвижимое имущество стоимостью ___________________________________;

     транспортное средство стоимостью __________________________________;

     в)  произведена  оплата обучения на платной основе в образовательных

организациях всех видов в размере ______________________________________.

Смена   фамилии     (имени, отчества):    да/нет    (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие через ___________________________________________

                               (организацию федеральной почтовой связи

                                     или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

Я   обязуюсь  извещать  органы  социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  предоставление (прекращение) мер социальной

поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.

Дата ________________ Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

___________________ _____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________