Приложение 4

ГАРАНТ:

Настоящее приложение вступило в силу с момента официального опубликования настоящего постановления

Приложение 4
к постановлениюАдминистрации
г. Тюмени
от 16 марта 2015 г. N 51-пк

Приложение 4
к Регламенту

                                                                Директору

                государственного автономного учреждения Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                              Заявление

          о выдаче электронной транспортной карты "Студент"

        для льготного проезда на пассажирском транспорте общего

      пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

    с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах

    в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: ________________, адрес электронной почты: _____________,

         (указывается по желанию)                (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

                                                 (указывается по желанию)

__________________________________ серия: _______ N __________________ ,*

          (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ________________________________________________________________,*

являюсь студентом группы: ___________ факультета (отделения):____________

_________________________________________________________________________

образовательной организации: ____________________________________________

очной формы обучения города Тюмени.

     Прошу  выдать  мне  электронную  транспортную  карту  "Студент"  для

предоставления   льготного  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего

пользования  по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и

высадкой    только   в  установленных  остановочных  пунктах  в  границах

муниципального образования городской округ город Тюмень.

     С    информацией    о  порядке  проезда  и  пользования  электронной

транспортной картой "Студент" ознакомлен.

     Ранее  электронную  транспортную  карту  "Студент"  не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Студент", их

актуализации  и  использования в рамках автоматизированной системы оплаты

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования города Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе заявителя**:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

_____________________________________________ серия: ______ N __________,

   (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,  попечитель) /

представителем по доверенности -