Приложение 4. Заявление о выдаче электронной транспортной карты "Студент"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 16 мая 2016 г. N 135-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 16 марта 2015 г.,
16 мая 2016 г.)

                                           Директору

                                           государственного автономного

                                           учреждения Тюменской области

                                           "Многофункциональный центр

                                           предоставления государственных

                                           и муниципальных услуг

                                           в Тюменской области"

                               Заявление

          о выдаче электронной транспортной карты "Студент"

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: ______________, адрес электронной почты: _______________,

                (указывается                               (указывается

                 по желанию)                                 по желанию)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___________,

                                                            (указывается

                                                             по желанию)

______________________________ серия: _________ N _________________, *(1)

       (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ____________________________________________________________, *(1)

орган, выдавший свидетельство о рождении: _________________________, *(2)

являюсь студентом факультета (отделения): __________________________ *(3)

образовательной организации: ________________________________________

очной формы обучения города Тюмени.

     Прошу  выдать  мне  электронную  транспортную  карту  "Студент"  для

предоставления   льготного  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего

пользования    по    муниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень.

     Обязуюсь  использовать  электронную  транспортную карту "Студент" по

назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Ранее  электронную  транспортную  карту  "Студент"  не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Студент", их

актуализации  и  использования в рамках автоматизированной системы оплаты

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования города Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе заявителя *(4):

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

______________________________________________ серия: ______ N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь:  законным  представителем   (родитель,  опекун,   попечитель)  /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ___________________ Подпись: __________________

     *(1)    строки    заполняются  при  получении  муниципальной  услуги

студентом, достигшим возраста 14 лет

     *(2)  строка  заполняется в случае, если заявление подается законным

представителем  заявителя,  при  этом  в паспорте законного представителя

отсутствует  отметка  о  ребенке, свидетельство о рождении ребенка выдано

органами  записи  актов гражданского состояния Тюменской области и данный

документ    не    представлен  представителем  заявителя  по  собственной

инициативе

     *(3)  строка заполняется в случае, если заявитель является студентом

образовательной организации высшего образования

     *(4)    строки    заполняются  в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя