Приложение 2. Заявление о выдаче электронной транспортной карты "Пенсионер"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 16 мая 2016 г. N 135-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 16 марта,
21 сентября 2015 г., 16 мая 2016 г.)

                                           Директору

                                           государственного автономного

                                           учреждения Тюменской области

                                           "Многофункциональный центр

                                           предоставления государственных

                                           и муниципальных услуг

                                           в Тюменской области"

                              Заявление

        о выдаче электронной транспортной карты "Пенсионер"

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

номер телефона: ____________, адрес электронной почты: _________________,

                (указывается                              (указывается

                по желанию)                                по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

                                                          (указывается

                                                            по желанию)

_____________________________________________ серия: ________ N ________,

            (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь  пенсионером по старости, получающим   пенсию   в  соответствии с

Федеральным  законом "О страховых пенсиях" ("О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации").

     Прошу    выдать   электронную  транспортную  карту  "Пенсионер"  для

предоставления   льготного  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего

пользования    по    муниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень.

     Обязуюсь  использовать электронную транспортную карту "Пенсионер" по

назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Ранее  электронную  транспортную  карту "Пенсионер" не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе заявителя *:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

_____________________________________________ серия: ________ N ________,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь:     законным     представителем     (опекун,     попечитель)   /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

     Дата подачи заявления:__________________ Подпись: _________________

     *    строки    заполняются    в   случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя