Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата (блокировании) электронной транспортной карты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 16 мая 2016 г. N 135-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Регламенту(с изменениями от 11 августа 2014 г.,
16 марта, 21 сентября 2015 г., 16 мая 2016 г.)

                                           Директору

                                           государственного автономного

                                           учреждения Тюменской области

                                           "Многофункциональный центр

                                           предоставления государственных

                                           и муниципальных услуг

                                           в Тюменской области"

                               Заявление

  о выдаче дубликата (блокировании) электронной транспортной карты

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

номер телефона: ____________, адрес электронной почты: _________________,

               (указывается                               (указывается

                по желанию)                                по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

                                                          (указывается

                                                            по желанию)

________________________________________ серия: ________ N ________, *(1)

          (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ____________________________________________________________, *(1)

     - для студентов:

являюсь студентом факультета (отделения): __________________________ *(2)

образовательной организации: ___________________________________________

очной формы обучения города Тюмени.

Орган, выдавший свидетельство о рождении:__________________________. *(3)

     - для школьников:

являюсь учащимся общеобразовательной организации города Тюмени.

Орган, выдавший свидетельство о рождении:___________________________.*(3)

     - для пенсионеров по старости:

являюсь  пенсионером  по   старости,  получающим  пенсию в соответствии с

Федеральным законом "О  страховых пенсиях" ("О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации").

     Прошу  выдать  дубликат  и  осуществить  блокирование ранее выданной

электронной транспортной карты "____________________"/заблокировать ранее

выданную электронную транспортную карту "_________" - нужное подчеркнуть.

     Обязуюсь        использовать    электронную    транспортную    карту

"_______________" по назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях    изготовления    и    выдачи    электронной   транспортной  карты

"______________",    их    актуализации    и    использования   в  рамках

автоматизированной  системы  оплаты  проезда  на  пассажирском транспорте

общего  пользования  города  Тюмени,  в  том  числе на передачу оператору

указанной    системы   моих  данных  (при  выдаче  дубликата  электронной

транспортной карты).

     Сведения о представителе заявителя *(4):

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

_____________________________________________ серия: ________ N ________,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,  попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: __________________   Подпись: ___________________

     *(1)    строки    заполняются  при  получении  муниципальной  услуги

студентом или школьником, достигшим возраста 14 лет, пенсионером

     *(2)  строка заполняется в случае, если заявитель является студентом

образовательной организации высшего образования

     *(3)  строка  заполняется в случае, если заявление подается законным

представителем  заявителя,  при  этом  в паспорте законного представителя

отсутствует  отметка  о  ребенке, свидетельство о рождении ребенка выдано

органами  записи  актов гражданского состояния Тюменской области и данный

документ    не    представлен  представителем  заявителя  по  собственной

инициативе

     *(4)    строки    заполняются  в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя