Приложение 3. Заявление о выдаче электронной транспортной карты "Школьник"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 16 мая 2016 г. N 135-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 16 марта 2015 г.,
16 мая 2016 г.)

                                           Директору

                                           государственного автономного

                                           учреждения Тюменской области

                                           "Многофункциональный центр

                                           предоставления государственных

                                           и муниципальных услуг

                                           в Тюменской области"

                               Заявление

           о выдаче электронной транспортной карты "Школьник"

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: _____________, адрес электронной почты: ________________,

                (указывается                              (указывается

                 по желанию)                               по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

                                                          (указывается

                                                           по желанию)

____________________________________ серия: _______ N _____________, *(1)

         (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ____________________________________________________________, *(1)

орган, выдавший свидетельство о рождении:__________________________, *(2)

являюсь:  учащимся   общеобразовательной   организации   города  Тюмени /

лицом,  в  отношении  которого  общеобразовательной  организацией  города

Тюмени  издан  распорядительный  акт о зачислении в первый класс - нужное

подчеркнуть

     Прошу    выдать    электронную  транспортную  карту  "Школьник"  для

предоставления   льготного  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего

пользования    по    муниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень.

     Обязуюсь  использовать  электронную транспортную карту "Школьник" по

назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Ранее  электронную  транспортную  карту  "Школьник" не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи электронной транспортной карты "Школьник",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени,  в том числе на передачу оператору указанной системы персональных

данных.

     Сведения о представителе заявителя *(3):

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

_____________________________________________ серия: ______ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь:  законным  представителем  (родитель,   опекун,   попечитель)  /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ___________________ Подпись: __________________

     *(1)    строки    заполняются  при  получении  муниципальной  услуги

школьником, достигшим возраста 14 лет

     *(2)  строка  заполняется в случае, если заявление подается законным

представителем  заявителя,  при  этом  в паспорте законного представителя

отсутствует  отметка  о  ребенке, свидетельство о рождении ребенка выдано

органами  записи  актов гражданского состояния Тюменской области и данный

документ    не    представлен  представителем  заявителя  по  собственной

инициативе

     *(3)    строки    заполняются  в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя