Приложение 5. Ходатайство о прекращении реализации прав Почетного гражданина

Приложение 5
к Порядку

                                 Заместителю Главы Администрации

                                 города Тюмени,

                                 директору административного департамента

                                 ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                           (телефон заявителя)

                                 ________________________________________

                                       (место жительство заявителя)

                                 ________________________________________

                                     (данные документа, удостоверяющего

                                           личность заявителя

                                      (серия, номер, орган, выдавший

                                        документ, дата выдачи)

                               Ходатайство

           о прекращении реализации прав Почетного гражданина

     Прошу  прекратить  реализацию прав (в пустом квадрате необходимо

выбрать позицию и поставить "галочку"):

/-\

\-/  получение  ежегодного  материального вознаграждения в размере десяти

минимальных размеров оплаты труда, выплачиваемого ко Дню города;

/-\

\-/  получение    ежемесячной  материальной  помощи  в  размере  полутора

минимальных размеров оплаты труда;

/-\

\-/  ежемесячную  денежную  выплату  для  возмещения  расходов  по оплате

жилого помещения, коммунальных услуг, услуг телефонной связи.

     К ходатайству прилагают следующие копии документов:

/-\

\-/  копия  свидетельства  о  смерти  Почетного  гражданина или справки о

смерти  Почетного  гражданина  (предоставляется в случае смерти Почетного

гражданина)

"___"_____________ 20__г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

     Принял ходатайство: _______________________________________________

                                (дата, должность, подпись, Ф.И.О.)