Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

                               Директору

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                            ФИО директора

                               __________________________________________

                                  ФИО родителя (законного представителя)

                               __________________________________________

                                        проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество ребенка

_____________________________________________ в ______ класс Вашей школы.

     С    Уставом  школы,  лицензией  на  право  ведения  образовательной

деятельности,    со    свидетельством    о  государственной  аккредитации

образовательного   учреждения,  основными  образовательными  программами,

реализуемыми школой ознакомлен(а).

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

(ФИО,  дата,  место  рождения, сведения о гражданстве, паспортные данные,

сведения  об  образовании, сведения о месте работы, сведения о социальных

льготах,  адрес  фактического места жительства, адрес по прописке, номера

личных   телефонов,  информация  о  страховом  пенсионном  свидетельстве,

информация  о идентификационном номере налогоплательщика, и т.п.) и моего

ребенка  (ФИО,  дата,  место рождения, сведения о гражданстве, паспортные

данные,   сведения  об  образовании,  сведения  о  воинской  обязанности,

сведения    о  социальных  льготах,  информация  о  страховом  пенсионном

свидетельстве,  информация  о идентификационном номере налогоплательщика,

и  т.п.),  Муниципальным  автономным  общеобразовательным  учреждением, в

целях,  определенных  Уставом  школы,  предоставленных  мной  в  процессе

обучения  моего ребенка в школе и размещение их федеральной базе данных и

базе  данных субъектов Российской Федерации, в которые вводятся данные об

участниках  единого  государственного  экзамена  и  о результатах единого

государственного  экзамена,  в  базах  школы, различными способами: в том

числе    путем  осуществления  автоматизированного  анализа  персональных

данных,   передачи  в  Комитет  по  образованию  администрации  Уватского

муниципального    района,,  Департамент  образования  и  науки  Тюменской

области без ограничения срока действия.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения    Федерального    закона    от    27.07.2006    N 152-ФЗ,   а

конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается  в  соответствии  с

требованиями  законодательства  Российской  Федерации. Настоящее согласие

может быть отозвано мной в письменной форме в любое время.

____________20___г                          _____________________ подпись