Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 5 июня 2013 г. N 97 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 5 июня 2013 г.)

                               Директору

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                            ФИО директора

                               __________________________________________

                                  ФИО родителя (законного представителя)

                               __________________________________________

                                       проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество ребенка; год рождения

_________________________________________ в __________ класс Вашей школы.

     С Уставом школы ознакомлен(а)______________________________________.

     С    лицензией    на   право  ведения  образовательной  деятельности

ознакомлен(а) ___________________________________________________________

     Со  свидетельством  о  государственной аккредитации образовательного

учреждения ознакомлен(а) _______________________________________________.

     С   основными  образовательными  программами,  реализуемыми  школой,

ознакомлен(а) __________________________________________________________.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

(Ф.И.О.,   дата,  место  рождения,  сведения  о  гражданстве,  паспортные

данные,  сведения  об  образовании,  сведения  о месте работы, сведения о

социальных   льготах,  адрес  фактического  места  жительства,  адрес  по

прописке,  номера  личных  телефонов,  информация  о страховом пенсионном

свидетельстве,  информация  о идентификационном номере налогоплательщика,

и  т.п.)  и  моего  ребенка  (Ф.И.О.,  дата,  место  рождения, сведения о

гражданстве,  паспортные  данные,  сведения  об  образовании,  сведения о

воинской   обязанности,  сведения  о  социальных  льготах,  информация  о

страховом    пенсионном  свидетельстве,  информация  о  идентификационном

номере    налогоплательщика,    и    т.п.),    Муниципальным   автономным

общеобразовательным  учреждением,  в  целях,  определенных Уставом школы,

предоставленных  мной  в  процессе  обучения  моего  ребенка  в  школе  и

размещение  их федеральной базе данных и базе данных субъектов Российской

Федерации,    в    которые    вводятся    данные  об  участниках  единого

государственного   экзамена  и  о  результатах  единого  государственного

экзамена,  в  базах  школы,  различными  способами:  в  том  числе  путем

осуществления  автоматизированного  анализа персональных данных, передачи

в  Комитет  по образованию администрации Уватского муниципального района,

Департамент  образования  и науки Тюменской области без ограничения срока

действия.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения    Федерального    закона    от    27.07.2006    N 152-ФЗ,   а

конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается  в  соответствии  с

требованиями  законодательства  Российской  Федерации. Настоящее согласие

может быть отозвано мной в письменной форме в любое время.

______________ 20__ г.                               ____________________

                                                          подпись