Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 29 апреля 2014 г. N 107 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 5 июня 2013 г.,
29 апреля 2014 г.)

                               Директору

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                                             ФИО директора

                               __________________________________________

                                             ФИО родителя

                                   (законного представителя) ребёнка

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество, дата, место рождения,

                              адрес места жительства ребёнка

_________________________________________________________________________

___________________________________ в ______ класс Вашей школы.

     С Уставом школы ознакомлен(а) _____________________________________.

     С   лицензией   на   право   ведения   образовательной  деятельности

ознакомлен(а) __________________________________________________________.

     Со  свидетельством  о  государственной  аккредитации образовательной

организации ознакомлен(а)_______________________________________________.

     С   основными   образовательными  программами,  реализуемыми школой,

ознакомлен(а)___________________________________________________________.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

(Ф.И.О.,   дата,  место  рождения,  сведения  о  гражданстве,  паспортные

данные,  сведения  об  образовании,  сведения  о месте работы, сведения о

социальных   льготах,  адрес  фактического  места  жительства,  адрес  по

прописке,  номера  личных  телефонов,  информация  о страховом пенсионном

свидетельстве,  информация  о идентификационном номере налогоплательщика,

и  т.п.)  и  моего  ребенка  (Ф.И.О.,  дата,  место  рождения, сведения о

гражданстве,  паспортные  данные,  сведения  об  образовании,  сведения о

воинской   обязанности,  сведения  о  социальных  льготах,  информация  о

страховом    пенсионном  свидетельстве,  информация  о  идентификационном

номере  налогоплательщика,  и т.п.) образовательной организацией в целях,

определенных  Уставом  школы,  предоставленных  мной  в процессе обучения

моего  ребенка  в  школе  и  размещение их федеральной базе данных и базе

данных  субъектов  Российской  Федерации,  в  которые  вводятся данные об

участниках  единого  государственного  экзамена  и  о результатах единого

государственного  экзамена,  в  базах  школы, различными способами: в том

числе    путем  осуществления  автоматизированного  анализа  персональных

данных,   передачи  в  Комитет  по  образованию  администрации  Уватского

муниципального  района, Департамент образования и науки Тюменской области

без ограничения срока действия.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",    а    конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается  в

соответствии    с  требованиями  законодательства  Российской  Федерации.

Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной в письменной форме в любое

время.

____________20___г                          _____________________ подпись