Приложение 13. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 13 июля 2015 г. N 156-пк настоящее приложение дополнено приложением 13

Приложение 13
к Регламенту

                                  Директору департамента имущественных

                                  отношений Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные паспорта, место жительства

                                              (телефон, факс,

                                  _______________________________________

                                         адрес электронной почты

                                     указывается по желанию заявителя)

                                Заявление

     Прошу расторгнуть договор найма __________________________ N _______

от _________ на жилое помещение, расположенное по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

            (предоставлением мне другого жилого помещения, выездом на

                    другое постоянное место жительства и др.)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

__________________________                         ______________________

    подпись заявителя                               (расшифровка подписи)

Я (мы) 1. _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

3. _____________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

являясь  членом(ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по

адресу: ________________________________________________________________,

не возражаю(ем) против расторжения договора найма N _________ от ________

на жилое помещение, расположенное по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________.

     В  целях  рассмотрения настоящего заявления выражаю (ем) согласие на

обработку    своих    персональных  данных,  в  объеме,  необходимом  для

предоставления  муниципальной  услуги  по  предоставлению жилых помещений

муниципального  специализированного  жилищного фонда, фонда коммерческого

использования  в  части  исполнения  обязанности  наймодателя по договору

найма жилого помещения.

__________________________                         ______________________

    подпись заявителя                              (расшифровка подписи)

Подписи члена(ов) семьи нанимателя:

______________________ _________________________________

подпись (расшифровка подписи)

______________________ _________________________________

подпись (расшифровка подписи)

______________________ _________________________________

подпись (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

______________ (Ф.И.О.) _____________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________