Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                  Директору департамента

                                  имущественных отношений

                                  Администрации города Тюмени

                                  __________________________________

                                  Заявитель:

                                  1. ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                                   ______________________________________

                                   местожительства

                                   ______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                      указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу предоставить   мне   (служебное   жилое   помещение  или жилое

помещение в

_________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

общежитии)   муниципального     специализированного    жилищного    фонд,

расположенное по адресу:_______________________________________________ в

связи с трудовыми отношениями с _________________________________________

            (указать наименование предприятия, учреждения, орган местного

самоуправления  с  которым состоит в  трудовых отношения и которым подано

ходатайство,  занимаемая  должность,  обстоятельства  свидетельствующие о

наличии права  на   предоставление  служебного  жилого помещения в случае

решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства данные документов удостоверяющих

              личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства данные документов удостоверяющих

                 личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства данные документов удостоверяющих

              личность и подтверждающих родственные отношения)

В настоящее время я и члены моей семьи проживают: _______________________

      (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

использования  жилого  помещения,  данные документа  о  праве пользования

жилым помещением)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  наличии  у заявителя и членов его семьи жилых помещений

на  праве  собственности или в пользовании по договору социального найма,

найма    специализированного    жилого  помещения  на  территории  города

Тюмени: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

               правоустанавливающего документа на них)

     Прошу   уведомить    о   результатах    рассмотрения    заявления  о

предоставлении жилого помещения по договору социального найма посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. __________________________________ _____________ (расшифровка подписи)

2. __________________________________ _____________ (расшифровка подписи)

3. __________________________________ _____________ (расшифровка подписи)

4. __________________________________ _____________ (расшифровка подписи)

5. __________________________________ _____________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя  установлена, подлинность  подписи заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица уполномоченного на прием документов:

______________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ___________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________