Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

                                  Начальнику отдела (заведующему сектором

                          по опеке, попечительству и охране прав детства)

                         ________________________________________________

                            (наименование муниципального образования)

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. начальника отдела (заведующего сектором)

                         от _________________________________

                                                  Ф.И.О. заявителя

                         Дата рождения: _________________________________

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                                            наименование

                         ________________________________________________

                             документы, серия, номер, дата выдачи, кем и

                                             когда выдан

                         Адрес регистрации: _____________________________

                         Адрес фактического проживания: _________________

                         Телефон (по желанию): __________________________

                         Адрес электронной почты (по желанию): __________

                         являющегося законным представителем ____________

                         ________________________________________________

                            (заполняется при подаче заявления законным

                                        представителем)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить __________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     в  список  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,

лиц из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся  без попечения родителей,

которые  подлежат   обеспечению  жилыми  помещениями   в  соответствии  с

Федеральным законом  от  21.12.1996  N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях

по социальной поддержке детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения

родителей",  Законом  Тюменской  области  от 07.10.1999 N 137  "О порядке

учета граждан, нуждающихся в  жилых  помещениях,  предоставляемых  им  по

договорам социального найма, и предоставления жилых помещений в Тюменской

области".

Сообщаю следующие сведения:

1. ______________________________________________________________________

                            Ф.И.О., дата рождения

относится к категории ___________________________________________________

 (указать категорию граждан, подлежащих обеспечению жилыми помещениями)

2.* Супруг(а) ___________________________________________________________

    (указать Ф.И.О., дату рождения, при смене фамилии указать прежнюю

  фамилию, а также наименование органа, выдавшего документ об изменении

    фамилии, его дату и номер, данные паспорта, дату заключения брака,

 дату выдачи свидетельства о браке, адрес жилого помещения, где проживает

     на день подачи заявления, правовые основания проживания в жилом

 помещении: собственник, член семьи собственника, наниматель по договору

 социального найма, член семьи нанимателя по договору социального найма,

 наниматель по договору найма специализированного жилищного фонда, член

семьи нанимателя по договору найма специализированного  жилого помещения,

  пользователь жилого помещения по договору безвозмездного пользования,

  договору найма, договору поднайма, реквизиты документа, подтверждающего

                       право пользования жилым помещением)

3.*Дети: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, дату рождения, при смене фамилии указать

    прежнюю фамилию, а также наименование органа, выдавшего документ

об изменении фамилии, его дату и номер, дату выдачи и номер свидетельства

   о рождении, паспорта, адрес жилого помещения, где проживает на день

    подачи заявления, правовые основания проживания в жилом помещении:

собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

 найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель

   по договору найма специализированного жилищного фонда, член  семьи

   нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,

  пользователь жилого помещения по договору безвозмездного пользования,

 договору найма, договору поднайма, реквизиты документа, подтверждающего

                     право пользования жилым помещением)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что ранее ________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

не обеспечивался жильем в рамках предусмотренных законодательством

Российской Федерации, субъектов Российской Федерации гарантий прав детей-

сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,  лиц  из числа  детей-

сирот, детей,  оставшихся без попечения родителей,  на обеспечение  жилой

площадью.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения заявителя и членов его семьи; в случае подачи

   заявления законным представителем: Ф.И.О., дата рождения лица, чьи

               интересы представляются, и членов его семьи)

предупреждены,  что  в  случае  выявления  сведений,  не  соответствующих

указанным  в  заявлении,  послуживших основанием для включения  в  список

детей-сирот  и детей,  оставшихся без попечения родителей,  лиц из  числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, ________________

___________________________________________________________________ будет

                              Ф.И.О.

исключен(-на)  из  указанного  списка  установленном порядке.

     С условиями включения в список детей-сирот и детей,  оставшихся  без

попечения родителей,  лиц  из числа детей-сирот  и детей, оставшихся  без

попечения родителей, ознакомлен(-на) и обязуюсь их выполнять.

         Заполняется в случаях, установленных законодательством

Прошу признать невозможность проживания _________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

в жилом помещении по адресу: ___________________________________________,

принадлежащем ____________________________ ________________ на основании:

                         (Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________________.

     (реквизиты правоустанавливающего документа, номер, дата выдачи,

          полное (без сокращений) наименование выдавшего органа)

     Проживание в вышеуказанном  жилом помещении невозможно  по следующим

основаниям (нужное отметить):

     1) в жилом помещении совместно  со мной проживает(-ют)  на  законном

основании (нужное отметить):

    родители,  лишенные  в  отношении меня   родительских  прав  (имеется

вступившее в законную силу решение суда об отказе в принудительном обмене

жилого  помещения в  соответствии с частью 3 статьи 72 Жилищного  кодекса

Российской Федерации);

     лицо,    страдающее  тяжелой  формой   хронического   заболевания  в

соответствии с указанным  в пункте 4 части 1 статьи 51 Жилищного  кодекса

Российской Федерации перечнем, при котором совместное проживание с ним  в

одном жилом помещении невозможно;

     2) жилое помещение признано  непригодным для постоянного  проживания

или   не  отвечающим  санитарным  и   техническим   правилам   и  нормам,

установленным    для    жилых  помещений,   а   также  иным   требованиям

законодательства Российской Федерации;

     3) общая  площадь   жилого помещения,  приходящаяся  на  одно  лицо,

проживающее  в   данном  жилом  помещении,  менее  установленной  учетной

нормы площади жилого помещения, в том  числе  такое уменьшение произойдет

в результате моего вселения в данное жилое помещение.

     Прилагаю  следующие  документы  (указать  реквизиты   представленных

заявителем документов):

     1)

     2)

     3)

     Сбор,    систематизацию,   накопление,    хранение,   использование,

обновление,  изменение,  передачу,  блокирование,  уничтожение  указанных

сведений с помощью средств автоматизации или без использования в пределах

полномочий  уполномоченного  органа  по  обеспечению  жилыми  помещениями

детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения  родителей.  Согласие на

обработку  персональных  данных,  содержащихся   в  настоящем  заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

           Перечень документов, предоставленных заявителем:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Всего  документов  _______, в  ______________  экз. каждый,  всего листов

____________.

Подписи  заявителя  и членов  семьи  (в случае  подачи заявления законным

представителем только заявителя):

                      /______________/                    /_____________/

                           дата                                подпись

                /_______________________________________________________/

                              расшифровка подписи: Ф.И.О.

     Личность заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя  и

членов его семьи (в  случае  подачи  заявления  законным   представителем

только заявителя) удостоверяю  (при  нотариальном  удостоверении  подписи

заявителя и членов его семьи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

/______________/                                          /_____________/

     дата                                                     подпись

/_______________________________________________________________________/

                        расшифровка подписи: Ф.И.О.

Вх. N _______________________

от "_____" ____________ 20____ года