Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

1. Заявление Главе администрации Тобольского муниципального района Ю.А. Батту от _________________________ (Ф.И.О. заявителя)

22.

2.1 Количество листов заявления __________ 2.2. количество прилагаемых документов ___, в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ____, копиях ________

33.

Прошу организовать проведение аукциона: - по продаже земельного участка; - на право заключения договора аренды земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Цель использования земельного участка:

44.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

55.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

56.

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

77.

Заявитель:

7.1

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"____" ____ ___ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<1>

"_____" ___________ _________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<2>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

7.2

юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"_____" _____ ___ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

98.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

19.

Примечание:

110.

Подпись

Дата

_________ _________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____" _________ ____ г.

_________ _________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____" _________ ____ г.

     <1>,    <2>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.