Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 декабря 2013 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 5 декабря 2013 г.)

                                           В управление социальной защиты

                            населения ___________________________________

                                               (города, района)

                            _____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                                          (данные паспорта)

                            _____________________________________________

                                           (домашний адрес)

                            _____________________________________________

                            (контактный телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   установить   мне ежемесячную доплату к пенсии в виде разницы

между  фиксированным  базовым  размером  страховой  части трудовой пенсии

граждан,   проживающих    в   Ханты-Мансийском   автономном  -  Югре,   и

фиксированным базовым  размером страховой части трудовой  пенсии граждан,

проработавших 20 и более лет в ХМАО - Югре, выехавших на постоянное место

жительства на юг Тюменской области.

     Сообщаю,   что   переехал на постоянное место жительства в Тюменскую

область из ________________________________________ и являюсь получателем

(указать прежнее место жительства в ХМАО - Югре)

трудовой пенсии по старости (инвалидности) в ____________________________

                                                (адрес подразделения

_________________________________________________________________________

  Пенсионного фонда РФ по месту жительства на юге Тюменской области)

     Способ выплаты (нужное отметить):

                                    /\                                 /\

     Через почтовое отделение связи \/           по адресу регистрации \/

                             /\

     фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

     "______"_________________200____г.         ___________________