Приложение 3. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 25 мая 2015 г. N 88-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 19 ноября 2012 г., 17 марта,
1 декабря 2014 г., 25 мая 2015 г.)

                           Форма заявления*

          о заключении соглашения об установлении сервитута

                                                   Директору департамента

                                 земельных отношений и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

                                 ________________________________________

     Сведения о заявителе:

     полное наименование юридического лица (фамилия,  имя и (при наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

     адрес   места   нахождения   юридического   лица   (место жительства

гражданина): ___________________________________________________________;

     СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ________________________;

     идентификационный   номер   налогоплательщика (ИНН) (за  исключением

случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________

________________________________________________________________________;

     государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации   юридического   лица  в   едином   государственном   реестре

юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем  является

иностранное юридическое лицо) __________________________________________;

     реквизиты   документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае,

если заявление подается физическим лицом): ______________________________

________________________________________________________________________;

     контактная информация: номер телефона _____________________________,

     адрес электронной почты ___________________________________________,

     почтовый адрес для связи с заявителем _____________________________

_______________________________________________________________________.

     Прошу  заключить  соглашение  об установлении сервитута в отношении

земельного участка (части земельного участка)

     кадастровый номер: _________________________________________________

     адрес (местоположение): ____________________________________________

     площадь: ___________________________________________________________

     срок действия сервитута:____________________________________________

     цель установления сервитута:________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                   (подпись заявителя (в случае согласия)

     направления        уведомления        на        электронный    адрес

согласен ________________________________________________________________

                    подпись заявителя (в случае согласия)

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(выбирается  заявителем  в  случае  подачи заявления в форме электронного

документа):

     Лично ______________________________________________________________

     Почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

     Посредством электронной почты ______________________________________

     Посредством   размещения   на  официальном  сайте, ссылка на который

направляется заявителю на адрес электронной почты _______________________

     Способ  получения  результата предоставления муниципальной  услуги в

бумажном виде:

     Лично _______________

     Почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

     Представитель заявителя ____________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"____"_______________20__        ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

     *  -  заявление  юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением информации, предусмотренной формой заявления