Приложение N 3. Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 3
к Положению

                             Разъяснение

     субъекту персональных данных юридических последствий отказа

                предоставить свои персональные данные

     Субъекту персональных данных ______________________________________,

                                         фамилия, имя, отчество

проживающему по адресу _________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _____________ номер _______________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Тюменской городской Думой в лице _______________________________________,

действующего на основании Устава города Тюмени, разъясняется, что отказ в

предоставлении персональных данных:

_________________________________________________________________________

                      перечень персональных данных

предоставление которых является обязательным в соответствии с

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         подпункт, пункт, часть, статья федерального закона

влечет применение следующих последствий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разъяснения получил "___" __________ 20__ г.

____________ (подпись, расшифровка подписи)