Приложение N 1. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных)

Приложение N 1
к Положению

                               Согласие

       гражданина на обработку информации (персональных данных)

     Я, __________________________________________, проживающий по адресу

                фамилия, имя, отчество

______________________________________________________________, документ,

удостоверяющий личность __________________________ серия __________ номер

кем и когда выдан _______________________________________________________

действующий самостоятельно (в лице представителя)*

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных**

_________________________________________________________________________

         адрес представителя субъекта персональных данных**

_________________________________________________________________________

   номер основного документа, удостоверяющего личность представителя

      субъекта персональных данных, дата выдачи, выдавший орган**

_________________________________________________________________________

 реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

              представителя субъекта персональных данных**

даю согласие Тюменской  городской  Думе,   расположенной   по  адресу: г.

Тюмень, ул. Первомайская, 20, на обработку информации,  составляющей  мои

персональные данные, предоставляемые мною с целью

_________________________________________________________________________

                   цель обработки, персональных данных

_________________________________________________________________________

в ______________________________________ форме.

        документальной/электронной

Согласен  на  совершение  Тюменской   городской  Думой,  расположенной по

адресу:   г.  Тюмень,  ул.  Первомайская,20,  следующих  действий:  сбор,

запись,  систематизация,   накопление,  хранение,  уточнение (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных  следующими способами: с использованием

средств автоматизации и без использования средств автоматизации.

Согласен   на   поручение  Тюменской  городской   Думой    обработки моих

персональных данных _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   наименование или фамилия, имя, отчество, адрес лица, осуществляющего

          обработку персональных данных по поручению оператора

                        персональных данных***

Срок действия настоящего согласия с ______________ по ________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С  юридическими   последствиями   автоматизированной    обработки    моих

персональных   данных ознакомлен  (в  случае разрешения на  использование

данного вида обработки).

Дата ___________________            _____________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

* - нужный вариант подчеркнуть

** - заполняется при предоставлении согласия на  обработку   персональных

данных через представителя субъекта персональных данных

*** - заполняется в случае, если обработка  персональных  данных поручена

оператором другому лицу