Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи для погребения

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 5 июля 2013 г.,
29 января 2014 г.)

                                                  В управление социальной

                                                      защиты населения

                                                  _______________________

                                                     (города, (района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении материальной помощи для погребения

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность _____________ _________ __________

                                       вид документа   серия     номер

__________________________________________________________ ______________

                       кем выдан                            дата выдачи

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон_____________________________________________________________

     Электронный адрес___________________________________________________

     Наименовании   органа,   организации,   располагающих   сведениями о

гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении __

_________________________________________________________________________

       (Администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

                            адрес их местонахождения)

     Прошу предоставить материальную помощь для погребения ______________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО умершего гражданина)

     Родственные отношения с умершим гражданином ________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается степень родства, документ(ы), подтверждающий(ие)

       родственные отношения, наименование органа(ов), выдавшего(их)

      данный(ые) документ(ы), и место нахождения данного(ых) органа(ов)

     Заявляю, что за период с _________________ по ______________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     В  отношении  ребенка  в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  в  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской области в графе 3 указывается конкретный вид дохода,

сумма дохода не указывается.

     Прошу выплатить материальную помощь ________________________________

_________________________________________________________________________

 (N почтового отделения или название банка, БИК, номер банковского счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

     __________________________                    ______________________

             (дата)                                      (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

             заполняется специалистом управления, учреждения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под N ____________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                                 РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________ _______________________________________

             (подпись)            (ФИО специалиста, принявшего заявление)

     телефон для справок _________________________________