Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 8 июня 2015 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 8 июня 2015 г.)

       Форма заявления о предоставлении государственной услуги

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                               Заявление

             о назначении ежемесячной денежной компенсации,

               установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3

              Федерального закона "О денежном довольствии

          военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Паспорт: серия _____ номер _____________ дата выдачи ____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Телефон ___________________ Электронный адрес ___________________________

     Прошу  назначить  ежемесячную денежную компенсацию,  предоставляемую

в    соответствии    с    Федеральным  законом  "О  денежном  довольствии

военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных выплат" и постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22.02.2012  N 142 "О финансовом

обеспечении  и об осуществлении выплаты ежемесячной денежной компенсации,

установленной  частями  9,  10  и  13  статьи  3  Федерального  закона "О

денежном    довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат" как _____________________________________________________________

             (указать категорию: инвалид вследствие военной травмы; член

                      семьи погибшего (умершего) военнослужащего

_________________________________________________________________________

  при    исполнении    обязанностей   военной  службы    или  умершего

(погибшего) инвалида вследствие военной травмы)

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу назначить с учетом других

членов семьи погибшего (умершего) ______________________________________:

                                     (фамилия, имя, отчество погибшего

                                                (умершего)

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения
1.
2.

     Ежемесячную    денежную   компенсацию  прошу  выплачивать  (отметить

выбранный способ выплаты):

     - через отделение почтовой связи:

     /\

     \/ по адресу регистрации;

     /\

     \/ по адресу фактического проживания.

     /\

     \/ через отделение сберегательного банка РФ N ______________________

        счет N __________________________________________________________

     Об  изменениях,  влияющих на размер ежемесячной денежной компенсации

(изменение    группы  инвалидности,  поступление  на  учебу,  прекращение

обучения,  переезд  и  др.),  обязуюсь своевременно сообщить в управление

социальной защиты населения.

К заявлению прилагаю:

1________________________________________________________________________

2________________________________________________________________________

3________________________________________________________________________

4________________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, электронный адрес)

"____" ____________ 20 ____ г.                      _____________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление   гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

С  приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N __________________

_____________________     _______________________________________________

      (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________