Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                         Руководителю ___________________________________

                                          (наименование учреждения)

                         родителя (законного представителя)

                         фамилия ____________________ имя _______________

                         отчество _______________________________________

                         Место жительства:

                         Город ________________ улица ___________________

                         дом ______ корп. ___ кв. ____ Телефон __________

                         E-mail:_________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   поставить   на учет для предоставления места  в детском саду

города Тюмени моего(ю) сына (дочь) ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка)

     Дата желаемого зачисления __________________________________________

     Приоритетное учреждение*: 1. _______________________________________

     Желаемые учреждения: 2. ____________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата ___________                                  Подпись________________

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных  своих  и  своего

ребёнка,  а  именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    обезличивание,  блокирование,  передачу  и  уничтожение

следующих персональных данных:

     - данные свидетельства о рождении ребенка;

     - паспортные данные родителей (законных представителей);

     - данные, подтверждающие законность представления прав ребёнка;

     -  адрес  регистрации  и  проживания  ребенка  и родителей (законных

представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

Дата ___________                                  Подпись________________

     *  Учреждение,  за  которым  закреплен  адрес регистрации ребенка по

месту жительства или по месту пребывания