Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 декабря 2015 г. N 580-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о возмещении расходов на оплату жилья,
коммунальных услуг, услуг связи
(с изменениями от 26 октября 2011 г.,
5 июня, 22 ноября 2013 г., 10 октября 2014 г.,
20 апреля, 18 декабря 2015 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных

                          услуг и услуг связи

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                            (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

  имеющего право на возмещение расходов на оплату жилищно-коммунальных

                          услуг, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является: _______________________

_________________________________________________________________________

     (указать льготную категорию, например ветеран труда, инвалид,

                     реабилитированное лицо и т.д.)

Наименование     органа,      выдавшего      документ,     подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории (за исключением работающих

граждан и пенсионеров из их числа,  указанных  в  подпунктах  "ф"  и  "х"

пункта 2 Положения): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка  о  признании  семьи  малоимущей  для  получения  государственной

социальной   помощи   и   (или)   мер   социальной   поддержки,    выдана

(для многодетной семьи) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

Прощу возместить  расходы на оплату жилищно-коммунальных  услуг  и  услуг

связи

(ненужное зачеркнуть)

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

| | через почтовое отделение связи

\-/

/-\

| | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\-/

/-\

| | на счет в банке

\-/

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о принятом решении: _________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован (-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Об изменении сведений,  являвшихся  основанием  для  возмещения  расходов

на  оплату  услуг,  обязуюсь  сообщить  в  течение  двух  недель  со  дня

наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                              Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________                 __________________________________________

(подпись)                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)