Приложение N 2. Заявление о возмещении расходов на оплату установки квартирного проводного телефона

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 декабря 2015 г. N 580-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов на оплату жилья,
коммунальных услуг, услуг связи
(с изменениями от 5 июня,
22 ноября 2013 г., 10 октября 2014 г.,
20 апреля, 18 декабря 2015 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о возмещении расходов на оплату установки квартирного

                          проводного телефона

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                            (вид документа)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

  имеющего право на возмещение расходов на оплату установки квартирного

                   проводного телефона, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

/-\

| | реабилитированным лицом;

\-/

/-\

| | инвалидом первой группы;

\-/

/-\

| | инвалидом второй группы.

\-/

Наименование органа, выдавшего  документ,  подтверждающий  принадлежность

гражданина к льготной категории: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу возместить  расходы  на  оплату  установки  квартирного  проводного

телефона

Контактный телефон ______________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

| | через почтовое отделение связи

\-/

/-\

| | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\-/

/-\

| | на счет в банке

\-/

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о принятом решении: _________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован (-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                              Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________                 __________________________________________

(подпись)                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)