Приложение 2. Заявление о предоставлении копии поквартирной карточки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 23 июня 2015 г. N 112-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 23 июня 2015 г.)

                            Директору муниципального казенного учреждения

                         "Тюменское городское имущественное казначейство"

                         ________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                         от _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                         ________________________________________________

                                        (паспортные данные)

                         ________________________________________________

                                  (адрес проживания и регистрации)

                         ________________________________________________

                                   (контактный телефон, факс,

                               адрес электронной почты (при наличии)

                            Заявление

          о предоставлении копии поквартирной карточки

     Прошу  предоставить  копию поквартирной карточки на жилое помещение,

расположенное                  по                адресу                *:

_________________________________________________________________________

     Документ необходим для предъявления в ______________________________

_________________________________________________________________________

  (указать  орган, организацию и т.п., в  которую  требуется  документ;

      данная  графа заполняется заявителем по собственной инициативе).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я  даю  свое согласие (до особого распоряжения) на

обработку  МКУ  "ТГИК" в установленном законом порядке третьим лицам всех

моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и

место  рождения,  адрес проживания, место работы, контактный телефон, др.

информация)    для  решения  вопросов  регистрационного  учета  по  месту

жительства    (по    месту    пребывания),    вопросов,  возникающих  при

предоставлении жилищных и коммунальных услуг, мер социальной поддержки.

     Прошу  уведомить  о  результатах  рассмотрения заявления посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________________

                                     (данная    графа   заполняется  по

                                      собственной инициативе заявителя)

     К        заявлению        прилагаются        (указать       нужное):

_________________________________________________________________________

     (1.  документ,  удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в

случае подачи заявления представителем заявителя;

     2.  правоустанавливающие  документы  на  жилое  помещение  (ордер на

жилое  помещение,  договор  найма  или  договор  социального найма жилого

помещения,  решение  суда о признании права пользования жилым помещением)

-  в  случае,  если  заявителем  является лицо, указанное в подпункте "в"

пункта 1.2 Регламента.)

Дата ___________                    _________________ /подпись заявителя/

Личность    заявителя    установлена,   подлинность   подписи   заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица _____________________ /Ф.И.О./

Дата ______________ вх. N _______________

-------------------------------------------------------------------------

  Отметка    о    получении  заявителем  копии  поквартирной  карточки

   (заполняется в случае, предусмотренном пунктом 3.7.2 Регламента):

Дата ___________                    _________________ /подпись заявителя/

-------------------------------------------------------------------------

       Отметка о выбранном заявителем способе получения результата

предоставления муниципальной услуги _____________________________________

                            (почтовым отправлением, при личном обращении)

Дата ___________                    _________________ /подпись заявителя/

* Одно заявление заполняется в отношении одного жилого помещения.