Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 4 июля 2016 г. N 285-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
средств областного и
федерального бюджетов
на возмещение части затрат
сельскохозяйственных
товаропроизводителей на
уплату страховых премий
по договорам
сельскохозяйственного
страхования
(с изменениями от 13 мая, 16 сентября 2013 г.,
16 апреля 2014 г., 16 февраля 2015 г., 4 июля 2016 г.)

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ НА РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ

                         СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  средств областного и федерального

бюджетов      на    возмещение    части    затрат    сельскохозяйственных

товаропроизводителей    на    уплату    страховых   премий  по  договорам

сельскохозяйственного      страхования,    утвержденным    постановлением

Правительства  Тюменской  области от _______________________ N _________,

в виде субсидии в области _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

путем   перечисления   целевых   средств  на   расчетный  счет  страховой

организации.

     Полное наименование заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ______________________________ ОКТМО ___________________________

     Реквизиты страховой организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: ___________ (______________________) руб.

                                                (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     -  __________________________  не находится в процессе ликвидации, а

также в отношении него в арбитражном

     (наименование заявителя)

     суде    отсутствует    производство   по  делу  о  несостоятельности

(банкротстве);

     -  ___________________________  является  членом  ревизионного союза

_________________________________*.

     (наименование заявителя) (наименование союза)

     2. Обязуюсь:

     -  предоставить возможность осуществления контрольно-счетным органом

Тюменской области проверки соблюдения условий получения субсидий;

     -   соблюдать  запрет  на  приобретение  за  счет  средств  субсидии

иностранной    валюты    за    исключением   операций,  осуществляемых  в

соответствии   с  валютным  законодательством  Российской  Федерации  при

закупке  (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и

комплектующих изделий.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель: _____________ _____________________________________________

               (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)

Дата ______________

Регистрационный номер и дата заявки: N ____________ от __________________

                        (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     * Заполняют  сельскохозяйственные производственные и потребительские

кооперативы.