Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 13 января 2014 г. N 4-п

                                                  В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате единовременного денежного пособия

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ______________ _________ _________

                                      (вид документа)  (серия)   (номер)

_________________________________________________ _______________________

                 (кем выдан)                           (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью __

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)   являлся(-ась)   работником   государственной   организации

здравоохранения, находящейся в ведении Тюменской области, _______________

_________________________________________________________________________

       (наименование государственной организации здравоохранения)

и    погиб    (-ла)    при   исполнении    трудовых   обязанностей    или

профессионального    долга  во  время  оказания  медицинской  помощи  или

проведения научных исследований, на себя ________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего(-ей) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить пособие через ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     ______________                              _________________

        (дата)                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

     _______________________  ___________________________________________

           (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________