Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 13 января 2014 г. N 4-п

                                              Директору

                                              ___________________________

                                                 (наименование Центра)

                                              ___________________________

                                               (Ф.И.О. директора Центра)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         на обеспечение техническими средствами реабилитации

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,

серия документа ______________ номер документа _________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________,

прошу обеспечить (нужное отметить "V")

меня

представляемого мной инвалида

ребенка-инвалида

________________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество представляемого, ребенка-инвалида)

     Дата рождения ребенка-инвалида ____________________________________.

     Документ,  удостоверяющий личность представляемого, ребенка-инвалида

(в    отношении   свидетельства  о  рождении  указывается  только  вид  и

организация, выдавшая данный документ):

     вид документа_______________________________________________________

     серия документа __________________ номер документа _________________

организация, выдавшая документ, ________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства _____________________________,

________________________________________________________________________,

     адрес фактического проживания ______________________________________

________________________________________________________________________,

     контактный телефон ________________________________________________,

     электронный адрес: ________________________________________________.

     Справка МСЭ выдана _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения МСЭ,

                           выдавшего справку)

     Индивидуальная программа реабилитации выдана _______________________

_________________________________________________________________________

                (наименование учреждения, выдавшего ИПР)

     техническими средствами реабилитации (нужное отметить "V")

	диктофон для инвалидов по зрению
	набор для развития мелкой моторики
	пандус телескопический
	сиденье в ванну

     ______________________                    ___________________

            (дата)                                  (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                  заполняется специалистом Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N______________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление___________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

     ________________   _________________________________________________

        (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________