Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 13 января 2014 г. N 4-п

                                                  В Управление социальной

                                                         защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной материальной помощи

     Ф.И.О. гражданина __________________________________________________

     Ф.И.О. представителя гражданина*(1)_________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина:

_____________________________ ___________________ _______________________

      (вид документа)              (серия)                (номер)

_______________________________________________ _________________________

               (кем выдан)                           (дата выдачи)

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина*:

_____________________________ ___________________ _______________________

      (вид документа)              (серия)                (номер)

_______________________________________________ _________________________

               (кем выдан)                           (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) гражданина ____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина_______________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания представителя гражданина* ____________

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия  представителя (номер документа,

кем выдан, дата выдачи документа)*: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   предоставить   мне,  представляемому мной гражданину (нужное

подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью _______

________________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)   являлся(-ась)   сотрудником  государственного   учреждения

Тюменской   области,    выполняющего   задачи   по    охране,  контролю и

регулированию  использования  объектов животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственного учреждения)

и погиб(-ла) при исполнении должностных обязанностей.

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     ______________________                      ____________________

            (дата)                                    (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

           заполняется специалистом Управления, Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г.

и зарегистрировано под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление___________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N ___________

     _______________________ ____________________________________________

           (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________

     * Заполняется  в случае если за получением  государственной услуги в

интересах гражданина обращается его представитель.