Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 4
Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 октября 2014 г. N 514-п
В управление социальной защиты
населения ____________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной
в результате боевых действий при прохождении
военной службы по призыву
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) _______________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ______________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон ________________ Электронный адрес _________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего
право на пособие, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: ___
_________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: _________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина
______________________________ ___________________ ______________________
(вид документа) (серия) (номер)
__________________________________________________ ______________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (номер
документа, кем выдан, дата выдачи документа): ___________________________
_________________________________________________________________________
Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как ___
________________________________________________________________________.
(указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной
службы по призыву и участие в боевых действиях)
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\
\-/ через почтовое отделение связи
/-\
\-/ по адресу регистрации
/-\
\-/ фактического проживания
/-\
\-/на счет в банке
номер счета ____________________ БИК _______________________________
в банке ____________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Дата _______________ Подпись _______________
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом управления социальной защиты населения
Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "__" ____________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _____________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "__" ____________ 20 ___ года и зарегистрировано под N _________.
_____________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
|
<< Приложение N 3 |
Приложение >> N 5 |
|
|
Содержание Постановление Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п "О внесении изменений в некоторые нормативные... |