Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 октября 2014 г. N 514-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

     Серия  и  номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда

и кем выдан: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес по месту регистрации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес проживания, телефон: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется    в    случае    представления   интересов  гражданина,

нуждающегося    в  оздоровительных  или  санаторно-курортных  путевках  в

Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:

     Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: ________

_________________________________________________________________________

     Серия  и  номер  документа,  удостоверяющего  личность представителя

гражданина, когда и кем выдан: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания представителя гражданина: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,  подтверждающий полномочия представителя гражданина (номер

документа, кем выдан, дата выдачи документа): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,    подтверждающий  принадлежность  гражданина  к  льготной

категории, кем выдан: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    медицинской    организации,   выдавшей  справку  для

получения путевки формы 070/у-04: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  рекомендаций  в  оздоровлении  и  (или) санаторно-курортном

лечении  (согласно  справке для получения путевки по ф. 070/у-04) (нужное

отметить V):

/-\ имеются   /-\ отсутствуют

\-/           \-/

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     Прошу    обеспечить  меня/представляемого  мной  гражданина  (нужное

отметить):

/-\ оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

\-/

/-\ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

\-/

/-\ оздоровительной   бесплатной   путевкой   на   14   дней   в   рамках

\-/ специализированного заезда для ветеранов войны или  реабилитированных

    лиц(нужное подчеркнуть);

/-\ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.

\-/

     Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

/-\ зима /-\ весна /-\ лето /-\ осень

\-/      \-/       \-/      \-/

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

     ознакомлен(-а)    с   порядком  предоставления  оздоровительных  или

санаторно-курортных  путевок  в Социально-оздоровительный центр. Обязуюсь

по  истечении  действия  справки  для  получения  путевки  формы 070/у-04

представить информацию о получении новой справки.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Дата подачи  заявления  и  прилагаемых к  нему документов, Ф.И.О.  и

подпись заявителя:

_________________ ______________ ________________________________________

     (дата)         (подпись)                 (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

         заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые  к нему документы приняты "__"

______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                    (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписку    органа   социальной  защиты  населения  о  приеме  моего

заявления и прилагаемых к нему документов получил(-а):

_________________ ______________ ________________________________________

     (дата)         (подпись)                 (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

     с  приложением документов на ___ л. принято "__" _____________ 20___

года и зарегистрировано под N _______

_______________ _________________________________________________________

  (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________

     По  истечении  действия справки для получения путевки формы 070/у-04

(срок  действия  справки  шесть  месяцев со дня ее выдачи) Вам необходимо

после  "__"  ______________  20___  г. представить информацию о получении

новой справки.