Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п

                                В _______________________________________

                                     (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате единовременного денежного пособия

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью _______

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который (ая) являлся (ась) работником медицинской организации

государственной системы здравоохранения Тюменской области _______________

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации государственной системы

                            здравоохранения)

и погиб (ла) при исполнении трудовых обязанностей  или  профессионального

долга  во  время  оказания  медицинской  помощи  или  проведения  научных

исследований, на себя ___________________________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего (ей) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие через ___________________________________________

_________________________________________________________________________

             (номер почтового отделения или название банка)

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

______________                                          _________________

   (дата)                                                   (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

_______________________  ________________________________________________

      (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________