Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п

                                 В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                 _________________________________________

                                 управления (отдела управления) социальной

                                 _________________________________________

                                            защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя гражданина* ________________________________________

Адрес (согласно регистрации) гражданина _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина* __________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания представителя гражданина* _________________

_________________________________________________________________________

Прошу    предоставить    мне,  представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью _______

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который (ая) являлся (ась)   сотрудником   государственного    учреждения

Тюменской   области,   выполняющего  работы  по  тушению  лесных  пожаров

и осуществлению отдельных мер пожарной безопасности в лесах, ____________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственного учреждения)

и погиб (ла) при исполнении должностных обязанностей.

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

             (номер почтового отделения или название банка)

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

______________________                               ____________________

      (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

              заполняется специалистом Управления, Центра

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

________________   ______________________________________________________

   (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ____________________