Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п

                                       В ________________________________

                                          (наименование территориального

                                       __________________________________

                                        управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                               защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной

              в результате боевых действий при прохождении

                       военной службы по призыву

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Заполняется в случае представления интересов гражданина,  имеющего  право

на пособие, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: ________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя гражданина: ______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как ________

________________________________________________________________________.

 (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной

            службы по призыву и участие в боевых действиях)

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

| | через почтовое отделение связи

\-/

/-\

| | по адресу регистрации

\-/

/-\

| | фактического проживания

\-/

/-\

| | на счет в банке

\-/

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Дата _______________                              Подпись _______________

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________.

____________________   __________________________________________________

     (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________