Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               Заявление

            о единовременной выплате для приобретения жилья

                      (улучшения жилищных условий)

          в связи с рождением одновременно трех и более детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

             города, села, иного населенного пункта, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон ___________________ Электронный адрес ___________________________

     Прошу предоставить единовременную  выплату  для  приобретения  жилья

(улучшения жилищных  условий)  в  связи  с  рождением  одновременно  трех

и более детей.

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (свойства)*

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего  свидетельство о рождении ребенка, в отношении супруга

(супруги)  указывается  наименование  органа,  выдавшего  свидетельство о

заключении  брака  (сведения  указываются  в случае, если свидетельство о

рождении    ребенка,  свидетельство  о  заключении  брака  заявителем  не

представляются).

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Сообщаю,  что  ранее  государственную  поддержку  для предоставления

жилья  (улучшения жилищных условий) в связи с рождением одновременно трех

и более детей не получал.

     Я  предупрежден  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

_________________             _______________________

    (дата)                       (подпись родителя)

_________________             _______________________

    (дата)                       (подпись родителя)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                 управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

________________ 20___ года и зарегистрированы под N ____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, _______________________________

                                                Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято _________________ 20___ года

и зарегистрировано под N _________________________________

____________________     ________________________________________________

    (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________