Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 29 сентября 2009 г. N 279-п "О реабилитации отдельных категорий граждан в специализированных реабилитационных центрах в Тюменской области"
- Приложение N 1. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан реабилитационными путевками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение N 12. Направление на предоставление реабилитационной путевки
Приложение N 12. Направление на предоставление реабилитационной путевки
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 16 апреля 2014 г. N 171-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 12
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области
(с изменениями от 16 апреля 2014 г.)
Штамп медицинской организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на предоставление реабилитационной путевки
Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес по месту регистрации: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N ______ серия _________ выдан __
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) __________________________________________
Выписка из амбулаторной карты, истории болезни _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация
поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных
нарушений, сопутствующие заболевания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):
/\ /\ /\ /\
\/ зима \/ весна \/ лето \/ осень
/\
\/ любое время года
/\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) \/
"____" _______________ 20__ г. Подпись врача ______________________
М.П.