Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 29 сентября 2009 г. N 279-п "О реабилитации отдельных категорий граждан в специализированных реабилитационных центрах в Тюменской области"
- Приложение N 1. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан реабилитационными путевками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение N 11. Заявление
Приложение N 11. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 16 февраля 2015 г. N 53-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 11
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области
(с изменениями от 16 апреля 2014 г.,
16 февраля 2015 г.)
|
|
Руководителю ____________________________________________ (наименование территориального органа ____________________________________________ социальной защиты населения) ____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной защиты населения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)
(без сокращения)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя,
серия и номер, кем, когда выдан документ *(1))
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации представителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес представителя, контактный телефон)
Документ, подтверждающий полномочия представителя (номер документа,
кем выдан, дата выдачи документа):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности выдана _____________________________________
_________________________________________________________________________
Индивидуальная программа реабилитации выдана _______________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями (приводящими
к инвалидности):
Направление на предоставление реабилитационной путевки выдано ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина)
путевкой (нужное отметить "V"):
/\
\/ в центр медицинской и социальной реабилитации;
/\
\/ в областной реабилитационный центр для детей с ограниченными
возможностями.
Вид путевки (нужное отметить "V"):
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет с
обучением GPS-навигации (первичный курс реабилитации);
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет с
обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации);
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по
зрению;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по зрению
с сопровождением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с речевой
патологией;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида после
кохлеарной имплантации и слухопротезирования;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным
зрением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка с речевой
патологией;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным
зрением с сопровождением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида
сопровождением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида без
сопровождения;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
хронические заболевания, без сопровождения;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
хронические заболевания, с сопровождением.
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
/\ /\ /\ /\
\/ зима \/ весна \/ лето \/ осень
/\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) \/
__________________ _________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Я, Ф.И.О. __________________________________________________________
ознакомлен (-а) с порядком обеспечения реабилитационной путевки в
Специализированный центр Тюменской области. Обязуюсь по истечении
действия ИПР, направления представить информацию о вновь разработанной
ИПР или новом направлении.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и
подпись заявителя:
__________________ _________________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
Заполняется специалистом Центра, Учреждения
Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________
______________________ __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
По истечении действия ИПР и (или) направления на реабилитацию (срок
действия направления 1 год со дня ее выдачи) Вам необходимо после
"___"___________ 20___ г. представить информацию о выдаче новой ИПР и
(или) направления.
*(1) В отношении ребенка, не имеющего паспорт, указывается
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка.