Приложение N 11. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 февраля 2015 г. N 53-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области
(с изменениями от 16 апреля 2014 г.,
16 февраля 2015 г.)

Руководителю ____________________________________________ (наименование территориального органа ____________________________________________ социальной защиты населения) ____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя территориального органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)

                            (без сокращения)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя,

            серия и номер, кем, когда выдан документ *(1))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес по месту регистрации представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фактический адрес представителя, контактный телефон)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя  (номер документа,

кем выдан, дата выдачи документа):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для граждан, имеющих инвалидность:

     Справка об инвалидности выдана _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Индивидуальная программа реабилитации выдана _______________________

_________________________________________________________________________

     Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями (приводящими

к инвалидности):

     Направление на предоставление реабилитационной путевки выдано ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  обеспечить  меня  (ребенка,  представляемого мной гражданина)

путевкой (нужное отметить "V"):

/\

\/ в центр медицинской и социальной реабилитации;

/\

\/ в областной   реабилитационный   центр   для   детей   с ограниченными

возможностями.

     Вид путевки (нужное отметить "V"):

/\

\/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет;

/\

\/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида  старше 18 лет  с

обучением GPS-навигации (первичный курс реабилитации);

/\

\/ путевка  на  льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет с

обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации);

/\

\/ путевка  на  льготных  условиях  на  21  день для  ребенка-инвалида по

зрению;

/\

\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по зрению

с сопровождением;

/\

\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с речевой

патологией;

/\

\/ путевка  на  льготных  условиях  на 21 день для ребенка-инвалида после

кохлеарной имплантации и слухопротезирования;

/\

\/ путевка  на  льготных  условиях  на  18 дней для ребенка с ослабленным

зрением;

/\

\/ путевка  на   льготных   условиях   на 21   день для ребенка с речевой

патологией;

/\

\/ путевка   на   льготных  условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным

зрением с сопровождением;

/\

\/ путевка   на   льготных   условиях   на   21 день для ребенка-инвалида

сопровождением;

/\

\/ путевка   на   льготных  условиях  на 21 день для ребенка-инвалида без

сопровождения;

/\

\/ путевка   на   льготных   условиях  на  21  день для ребенка, имеющего

хронические заболевания, без сопровождения;

/\

\/ путевка   на   льготных   условиях   на  21 день для ребенка, имеющего

хронические заболевания, с сопровождением.

     Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):

/\       /\        /\       /\

\/ зима  \/ весна  \/ лето  \/ осень

                                                                  /\

     Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) \/

__________________      _________________     ______________________

      (дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)