Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Вагайского муниципального района Тюменской области от 2 сентября 2015 г. N 81 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 7 марта 2014 г.,
2 сентября 2015 г.)

                     Главе администрации _________________

                     МО _________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                                  - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                               Ф.И.О., адрес места регистрации

                     ____________________________________________________

                          для физических лиц (телефон, факс, адрес

                     ____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                     ____________________________________________________

                                         заявителя)

                    Заявление о выдаче разрешения

      на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                 (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес, дата и

                            номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

      документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                  установленных законодательством)

     2. * Градостроительный план земельного участка от "___" ____ 20__ г.

N ______ выдан __________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     3. * Разрешение на строительство от "__" ____ 20___N

_________________________________________________________________________

     4.  Акт приемки объекта капитального строительства от "___" ________

20___    г.  (в  случае  осуществления  строительства,  реконструкции  на

основании договора)

_________________________________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата выполнения

                           работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                            и номер заключения)

     10.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

а) ____________________________________________________________,

б) ____________________________________________________________,

в) ____________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     *        документ     предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.