Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 22 июля 2015 г. N 127

                          ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Заявление

               о проведении государственной экспертизы

                      проекта освоения лесов

                  (заполняется лесопользователем)

Заявитель: индивидуальный предприниматель _______________________________

юридическое лицо ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О./наименование юридического лица)

Документ,  удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

Свидетельство  о  государственной  регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя или юридического лица: __________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата регистрации, орган, осуществивший регистрацию)

ОГРН ___________________ ИНН _______________________ КПП ________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Телефон (код) _______________ Факс (код) ______________ Мобильный телефон

__________________________________

Прошу  провести  экспертизу  проекта  освоения  лесов  на лесном участке,

расположенном:

Местонахождение лесного участка: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (лесничество, участковое лесничество, квартал, выдел, площадь лесного

   участка (га), срок аренды, кадастровый (или условный) номер лесного

   участка (или номер учетной записи в государственном лесном реестре)

________________________________________________________________________,

предоставленном на основании ____________________________________________

                               (дата, номер, дата и номер регистрации

                                договора аренды или права постоянного

                             (бессрочного) пользования лесным участком)

_________________________________________________________________________

Вид и срок использования лесов: _________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Лесопользователь ________________________________________________________

                    (Ф.И.О./Ф.И.О. должность (реквизиты доверенности)

Дата __________________ Подпись лесопользователя ___________ ____________

Заявление принято:

дата "___" _____________ 20__ г. в ________ ч. _______ мин.

Подпись уполномоченного лица,

принявшего заявление: _____________________________________