Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ишимского муниципального района Тюменской области от 9 июня 2016 г. N 89 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 9 июня 2016 г.)

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление Главе Администрации ___________________

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов (в соответствии с административным регламентом "Рассмотрение заявлений и принятие решений о предоставлении земельного участка гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности", утвержденным постановлением администрации Ишимского муниципального района от 9.04.2015 N 48)

Кадастровый номер земельного участка: <1>

Адрес (местоположение):

4.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов: <1>

5.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

6.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд: <2>

7.

Цель использования земельного участка:

8.

9.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <3>

10

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <4>

11

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

12

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

13

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

14

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

15

Заявитель:

15.1

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

13.2

Индивидуальный предприниматель - глава КФХ, действующий от имени КФХ

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <7>

"_____" ____________ ___________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <8>

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13.3

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

14

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

15

Примечание:

16

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

18

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <2>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <3>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <4>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <5>,    <6>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.