Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Тюменского муниципального района от 30 ноября 2015 г. N 124 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 30 ноября 2015 г.)

                                                 Заместителю Главы района

                                                 ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

            о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

                  N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное   наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя,  отчество

(при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     адрес  места  нахождения   юридического   лица   (место   проживания

физического лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________________________________________;

     основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН)   (основной    государственный   регистрационный   номер    записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

________________________________________________________________________;

контактная информация: тел./факс: ______________________, контактное лицо

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Сведения о рекламной конструкции:

     тип и вид рекламной конструкции:

________________________________________________________________________;

     размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции:

________________________________________________________________________;

     адрес размещения рекламной конструкции (место  размещения  рекламной

конструкции определено в проекте рекламной конструкции):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения   об   имуществе,   к   которому  присоединяется  рекламная

конструкция:

     наименование и назначение объекта недвижимости

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     кадастровый номер объекта недвижимости  (указывается в случаи,  если

объект прошел государственный кадастровый учет)

________________________________________________________________________;

     форма собственности имущества, к которому  присоединяется  рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная):

________________________________________________________________________;

     вид  и  основание   законного   владения   имущества,   к   которому

присоединяется    рекламная    конструкция,   если   заявитель   является

собственником или иным законным владельцем такого имущества**:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     принадлежность    имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция, если заявитель не является собственником  или  иным законным

владельцем такого имущества**: __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

                    реквизиты правоустанавливающего

________________________________________________________________________;

        документа, подтверждающего законное владение имуществом

                 (наименование, дата и номер документа)

     принадлежность    здания    (строения,   сооружения),   к   которому

присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры

_________________________________________________________________________

(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории

                       и культуры, то указывается

________________________________________________________________________.

            категория историко-культурного значения объекта)

     Срок,   на   который    испрашивается   разрешение   на    установку

и эксплуатацию рекламной конструкции: __________________________________.

     Возможность установки рекламной конструкции согласована с***: ______

_________________________________________________________________________

     (указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел

                   согласование возможности установки

_________________________________________________________________________

                         рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель _______________ (___________________________________________)

             (подпись)        (фамилия, инициалы лица, подписавшего

                                    заявление, его должность)

м.п.

     *  заявление  может  быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     **    в    случае    размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     ***  заполняется  в  случае, если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.