Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Администрации ___________________

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

1

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:<1>

Адрес (местоположение):

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории<2>

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка<3>

2

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<4>

3

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

4

Цель использования земельного участка:

5

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд<5>

6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<6>

7

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

8

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

9

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

10

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Заявитель:

11

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<7>

"_____" ____________ ___________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<8>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

12

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

13

Примечание:

15

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

16

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Указывается  кадастровый  номер земельного участка, заявление о

предварительном  согласовании  предоставления  которого подано, в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с  Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости".

     <2> Заполняется  в случае если образование запрашиваемого земельного

участка предусмотрено проектом межевания территории.

     <3> Заполняется  в  случае  наличия  сведений о земельных участках в

государственном кадастре недвижимости.

     <4>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <5> Указываются,   если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <6> Указывается,    если    земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом;

     <7>,    <8>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.