Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  Главе Заводоуковского городского округа

                                                             А.Н. Анохину

   от _________________________________________________________

    ___________________________________________________________

    ___________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

        Паспорт: ___________________________________________

     ___________________________________________________________

                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

         Паспорт: ______________________________________________

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Способ уведомления о принятых решениях:

     ___________________________________________________________

   (по телефону, посредством направления электронного сообщения,

          почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

     Почтовый адрес: _______________________________________

     ___________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________@_______________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                       земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

                             (указать цель: индивидуального жилищного

                                строительства, дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи за  5 лет,  предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) в  составе    многодетной   семьи  родителя-инвалида

(родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)  (нужное

подчеркнуть).

Многодетная семья состоит    на  учете в  качестве нуждающейся  в   жилом

помещении в______________________________________________________________

(указывается орган местного самоуправления либо организация, где  состоит

многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении)

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не менее 5

лет;

3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки  для

индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

4) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении,

родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

5) в отношении усыновленных детей, указанных   в  настоящем заявлении, не

отменено усыновление.

К заявлению прилагаются:

1. _______________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. _______________________________________ на _____ л. в 1 экз.

3. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/_______________________________________

    (подпись)                  (расшифровка подписи)

____ ______________ 20__ г.

____________________/_______________________________________

      (подпись)               (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     С   заявлением  о  государственной  регистрации  прав  на  земельный

участок  и  необходимыми  для  государственной  регистрации документами в

орган,  осуществляющий  государственную  регистрацию  прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:

/\ намерены обратиться по собственной инициативе;

\/

/\не намерены обращаться по собственной инициативе.

\/

___________________/_____________________________________________

    (подпись)                  (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/___________________________________________

   (подпись)                    (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.