Приложение N 5. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер ____________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

            Штамп учреждения                            Тюменской области

                                  Заявление

          (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

            о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

            (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

            медицинскими организациями, входящими в частную систему

        здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

     в связи (нужное подчеркнуть):

     с  намерением  оказания  услуг,  выполнения  работ,  не включенных в

перечень работ (услуг) действующей лицензии на медицинскую деятельность

     намерением    осуществлять    медицинскую   деятельность  по  адресу

(адресам),    не    указанному  (указанным)  в  действующей  лицензии  на

медицинскую деятельность

     прекращением    оказания   услуг,  выполнения  работ,  включенных  в

перечень работ (услуг) действующей лицензии на медицинскую деятельность

     прекращением    осуществления  медицинской  деятельности  по  адресу

(адресам), указанным в лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности
6.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________ N ______________
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
8.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________ Дата _______________________ Номер _____________________
9.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)*	Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________________ Дата ________________________ Номер _______________________
10.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)*	Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение ____________________________ Наименование медицинского изделия _____________________ Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия ______________________
11.	Контактный телефон Факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

           имеющего право действовать от имени юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия

                                     (устав, доверенность и др.)

просит  предоставить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") при  осуществлении работ (услуг) согласно приложению к

настоящему заявлению.

Руководитель (представитель) юридического лица,

индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                           (Ф.И.О., подпись)

"_____" _____________201_ г. М.П. (при наличии печати)

     *  Указываются  в случаях подачи заявления о переоформлении лицензии

в  связи  с  намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в

перечень    работ    (услуг)    действующей   лицензии,  либо  намерением

осуществлять  медицинскую деятельность по адресу (адресам), не указанному

(указанным) в действующей лицензии.