Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер ____________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

            Штамп учреждения                            Тюменской области

                                Заявление

           о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

          (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

            медицинскими организациями и другими организациями,

        входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                   инновационного центра "Сколково")

      ______________________________________________________________

      (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим (нужное подчеркнуть):

     реорганизация юридического лица в форме преобразования

     изменение наименования юридического лица

     изменение адреса места нахождения юридического лица

     изменение    адресов    мест  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности

     реорганизация юридических лиц в форме слияния

     изменение  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя

     изменение    реквизитов    документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N _______	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N _______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N _______	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N _______
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N _______	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _____ N _______
	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
13	Контактный телефон Факс лицензиата
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

В лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

             имеющего право действовать от имени юридического лица/

                       индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия

                                    (устав, доверенность и др.)

просит  переоформить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково").

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                          (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

индивидуальный предприниматель) _________________________________________

                                           (Ф.И.О., подпись)

"____" _______________201___ г.

М.П. (при наличии печати)